Pierre Biehler
A la question de savoir à quoi correspond le numéro de téléphone 17, vous répondez : "La police !". Lorsqu'on vous demande où aboutit le numéro 18, vous affirmez : "C'est les pompiers !".
Par contre, lorsque l'on pose la même question concernant le numéro 15, après un moment de réflexion, de nombreuses réponses sont proposées, sur un ton interrogateur : "C'est l'hôpital ?" ; "C'est le SAMU ?" ; "C'est les ambulances ?".
Toutes ces réponses sont justes, mais toutes sont incomplètes : le Centre 15 reste une structure au rôle et au fonctionnement méconnus.
Et ne parlons pas du numéro de téléphone 112. Bien peu savent qu'il existe et encore moins à quoi il correspond exactement.
Au début, étaient les SMUR !
Au début des années soixante, devant le nombre de patients croissant qui arrivaient décédés ou moribonds dans les services d'urgences dans les suites d'un accident de circulation, le législateur créa la notion de SMUR, pour Service Mobile d'Urgence et de Réanimation.
Le décret du 2 décembre 1965 demanda aux Centres Hospitaliers de mettre en place un service d'ambulances de réanimation pour prendre en charge les blessés graves et pour les conduire dans de meilleures conditions de sécurité vers les services d'urgences des hôpitaux.
A la notion d'évacuation rapide d'un blessé vers l'hôpital, on venait de substituer la notion de prise en charge du blessé sur les lieux mêmes de l'accident. On n'amenait plus le blessé le plus vite possible vers le service des urgences, on déplaçait l'hôpital vers le blessé.
L'unité mobile hospitalière, en abrégé UMH, est le moyen d'intervention du SMUR. Il s'agit d'une ambulance, de grand volume, dont l'équipement n'est pas sans rappeler celui d'une chambre d'un service de réanimation. En effet, il ne s'agit pas d'un véhicule destiné au seul transport d'un patient, mais d'une structure capable d'assurer la prise en charge et la mise en condition de transport d'un blessé grave, mais aussi de tout patient qui présenterait une détresse vitale, d'origine médicale, chirurgicale ou traumatique.
Le matériel qui équipe ces véhicules est particulièrement complet, puisqu'il est à même de permettre la réalisation de l'ensemble des gestes qui pourraient être réalisés dans le service de réanimation d'un hôpital. Pour offrir au patient le bénéfice de ces techniques, le personnel qui travaille dans ces véhicules se doit d'être de haut niveau. Depuis la création des SMUR, cette notion a beaucoup évolué et le décret du 30 juin 1997 fixe actuellement avec précision la composition de l'équipage d'une UMH : c'est ainsi que l'équipage doit désormais comprendre un ou deux ambulanciers titulaires du Certificat de Capacité d'Ambulancier (CCA), d'une infirmière (IDE) ou d'une infirmière anesthésiste (IADE), d'un docteur en médecine justifiant d'au moins deux années d'expérience dans un service de réanimation ou d'urgence, voire d'un médecin spécialiste en Anesthésie Réanimation. Des personnels en formation, comme un interne, peuvent s'ajouter à cette équipe.
L'UMH n'est pas le seul moyen d'intervention du SMUR. Un certain nombre d'entre eux se sont équipé de véhicules légers, plus rapides, qui emmènent l'équipage défini plus haut et son matériel en renfort d'une ambulance appartenant à une société privée de transport sanitaire ou d'un VSAB (véhicule de secours aux asphyxiés et aux blessés), ambulance des Sapeurs Pompiers.
Au moment de leur création, les SMUR étaient pourvus d'un numéro de téléphone à six chiffres, connu du public ou au moins des médecins du secteur. Le mode de fonctionnement était très souvent du type un appel une sortie.
Ces moyens performants et disponibles ont donc rapidement vu le nombre de leurs sorties augmenter. Aux interventions justifiées s'ajoutèrent un grand nombre qui l'étaient moins. Lorsqu'un véhicule ne subvenait plus à la demande, on en rajouta d'autres et c'est ainsi que les coûts devinrent de plus en plus importants en regard du service fourni.
Il fallait organiser le fonctionnement des SMUR.
Puis vinrent les SAMU.
Dès le début des années 70, la nécessité de structurer le fonctionnement de l'Aide Médicale Urgente a fait naître des structures logistiques, dans certains hôpitaux, sièges de SMUR. Ces structures avaient pour rôle de recevoir les appels, d'évaluer leur gravité et de décider de la sortie des SMUR en fonction de la pathologie décrite au téléphone ; ce rôle était déjà dévolu à un médecin.
Ce n'est que beaucoup plus tard que le législateur, avalisant l'existant, fixa le cadre de fonctionnement et les missions de ces structures, de manière à en harmoniser le fonctionnement au niveau national. Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 organise le fonctionnement des SAMU (cf. encadré).
Art. 1
Les unités appelées SAMU participent à l’aide médicale
urgente dans le cadre du présent décret.
Art. 2
Les SAMU ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux
aux situations d’urgence.
Lorsqu’une situation d’urgence nécessite la mise en œuvre
conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les SAMU joignent
leurs moyens à ceux mis en œuvre par les services d’incendie
et de secours, en application de l’article 16 de la loi du 22 juillet 1987.
Art. 3
Pour l’application de l’article 2 ci-dessus, les SAMU exercent les
missions suivantes :
> Assurer une écoute médicale permanente;
> Déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide,
la réponse la mieux adaptée à la nature des appels;
> S'assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation
publics ou privés adaptés à l’état du patient,
compte tenu du libre choix, et faire préparer son accueil;
> Organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement
public ou privé en faisant appel à un service public ou à
une entreprise privée de transports sanitaires;
> Veiller à l’admission du patient.
Art. 4
Les SAMU participent à la mise en œuvre des plans ORSEC et des plans
d’urgence prévus par les articles 2 à 4 de la loi du 22 juillet
1987, et notamment ceux visés à l’alinéa 2 de l’article
3 destinés à porter secours à de nombreuses victimes.
Un rôle de coordination interdépartementale pour l’exercice
des missions définies à l’article 3 du présent décret
peut être confié à un ou plusieurs SAMU par l’autorité
compétente de l'état désignée par les articles 5
à 9 de la même loi.
Art. 5
Les SAMU peuvent participer à la couverture médicale des grands
rassemblements suivant les modalités arrêtées par les autorités
de police concernées
Art. 6
Outre leurs missions directement liées à l’exercice de l’aide
médicale urgente, les SAMU participent aux tâches d’éducation
sanitaire, de prévention et de recherche.
Ils apportent leur concours à l’enseignement et à la formation
continue des professions médicales et paramédicales et des professionnels
des transports sanitaires ; ils participent également à la formation
des secouristes selon les modalités déterminées par le
décret du 4 janvier 1977.
Et le Centre 15 ?
On appelle Centre 15 une centrale d'appels située au siège du SAMU, dans lequel sont représentés non seulement la médecine hospitalière, publique, mais aussi la médecine libérale, voire les associations d'ambulanciers privés. Le décret du 16 décembre 1987 et la circulaire du 28 décembre 1988 fixent les règles de son fonctionnement.
Le rôle du Centre 15 est de coordonner toute l'Aide Médicale Urgente au niveau départemental. La Centre de Réception et de Régulation des Appels du Centre 15 rassemble le maximum d'intervenants de l'Aide Médicale Urgente dans un seul lieu. Des lignes spécialisées sont mises en place qui permettent des liaisons rapides avec les autres partenaires, en particulier ceux qui disposent de leurs propres centrales d'appel (Centre de Traitement des Appels du CODIS pour les appels 18, Salle de Commandement de la police urbaine ou Centre Opérationnel de la Gendarmerie pour les appels 17. Son infrastructure radio lui permet des liaisons avec l'ensemble des effecteurs envoyés sur le terrain, en dehors des services de police et de gendarmerie.
Le Centre 15 est joignable par un numéro de téléphone à deux chiffres, le 15.
15 ou 112 ?
Le 15 est accessible gratuitement, en France, à partir de toute installation téléphonique, quel qu'en soit l'opérateur. Ce principe général est malheureusement pris en défaut dans plusieurs situations. Certains portables sont incapables d'appeler le numéro 15, qui est une spécificité française parfois mal pris en compte par les industriels étrangers. De plus, les ressortissants étrangers ne connaissent pas tous, et loin s'en faut, les numéros d'urgences français.
C'est pourquoi un numéro d'appel unique a été défini pour les urgences, au niveau de la Communauté Européenne. Ce numéro est le 112. Ce numéro, gratuit lui aussi, est gérés par l'ensembles des appareils téléphoniques européens. Il peut être appelé à partir des portables, même en l'absence d'abonnement (touche 'Urgence'). Contrairement au 15, le 112 n'est pas un numéro destiné uniquement aux problèmes à caractère médicaux ; il concerne tous les appels d'urgence, quels qu'ils soient.
Le numéro 112 aboutit à une Centrale d'Appel capable de mettre en œuvre les secours appropriés, grâce à des systèmes d'interconnections évolués avec l'ensemble des partenaires des Urgences. En France, le choix de l'organisme qui allait gérer le 112 s'est effectué au niveau départemental : un tiers des 112 aboutissent à un Centre de Réception et de Régulation des Appels d'un Centre 15 et deux tiers à un Centre de Traitement des Appels des Sapeurs Pompiers. Dans le département du Bas-Rhin, le 112 à été attribué au SAMU 67 et aboutit au Centre de Réception et de Régulation des Appels du Centre 15 du Bas-Rhin, situé dans les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.
Et en pratique, comment ça marche ?
Suivons ensemble les diverses étapes de l'arrivée d'un appel, de son traitement et de son suivi.
L'accueil téléphonique et la prise d'adresse
La première étape, incontournable, est la prise en compte de l'ensemble des données de localisation, sans lesquelles, et cela est bien évident si on y réfléchit à froid, aucune intervention n'est possible. Ce rôle est dévolu à un Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale. Bien plus qu'un simple standardiste, il s'agit d'un personnel spécialisé qui connaît "sur le bout des doigts" le fonctionnement de l'Aide Médicale Urgente dans le département.
L'accueil de l'appelant, souvent affolé, doit permettre très rapidement la prise des renseignements géographiques concernant l'intervention. Cette mission est plus difficile qu'il n'y paraisse, car l'appelant sait le plus souvent parfaitement où il se trouve et l'adresse est pour lui évidente ; le permanencier, par contre n'a à ce moment aucune notion de la localisation qu'on est en train de lui décrire : une adresse aussi claire pour l'appelant que "l'accident se situe entre la maison de ma grand-mère et la station service" n'est d'aucun secours au permanencier qui ignore de quelle station service il s'agit, et encore plus ou habite la grand-mère de l'appelant.
Une intervention rapide passe donc par une localisation exacte comprenant la commune, la rue, le numéro de l'immeuble, éventuellement le nom de la résidence et l'étage ; si une particularité de situation rend la localisation de l'adresse difficile, c'est le moment ou jamais de la signaler.
Et que devient la reconnaissance de l'appelant dans cette étape ? Au moment de la prise de l'appel, le permanencier dispose du numéro de téléphone de l'appelant, quel qu'il soit. Le fichier des abonnés, intégré au logiciel de prise d'appel, permet d'identifier instantanément le titulaire de la ligne (en dehors des abonnés en Liste Rouge) et son adresse ; une confirmation de cette adresse reste toujours nécessaire.
D'autres appelants ignorent l'emplacement où ils se trouvent au moment de l'appel, et c'est particulièrement le cas des utilisateurs de téléphones portables. La recherche de la localisation est alors particulièrement difficile.
La régulation médicale
Une fois l'adresse de l'intervention connue sans ambiguïté, la communication téléphonique est transférée au médecin régulateur.
Qu'est ce qu'un médecin régulateur ? Il s'agit en fait du maillon principal de la chaîne de décision du Centre de Réception et de Régulation des Appels. Le médecin régulateur est un médecin, titulaire d'un Doctorat en Médecine, inscrit au Tableau de l'Ordre des Médecins ; il peut être de statut hospitalier (Spécialiste des Hôpitaux, titulaire d'une Capacité d'Aide Médicale Urgente) ou libéral. Au SAMU 67, le médecin régulateur hospitalier, public, est présent 24 heures sur 24 ; le régulateur libéral assure quant à lui une plage de 12 heures.
Tous les appels concernant une urgence médicale lui sont transférés, les appels des particuliers à leurs domiciles le plus souvent au régulateur libéral, les autres appels au régulateur hospitalier.
Après un rapide interrogatoire de l'appelant, le médecin régulateur doit être capable d'apprécier la gravité de la pathologie ayant motivé l'appel, mais plus encore le degré d'urgence de sa prise en charge. Il lui revient alors d'envoyer sur les lieux le moyen le plus adapté, dans les délais les plus brefs. Ce choix est dicté à la fois par des considérations médicales et des considérations logistiques (localisation géographique, moyens disponibles, délais de route de chaque moyen). Bien évidemment, certains appels ne nécessitent pas la mise en œuvre d'un moyen, mais un simple conseil médical.
Les moyens à la disposition du médecin régulateur
Tous les moyens qu'il est convenu d'appeler les partenaires de l'Aide Médicale Urgente sont à la disposition du médecin régulateur et il lui appartient de les mettre en œuvre de la manière la plus appropriée. Quels sont ces moyens ?
Il s'agit tout d'abord de moyens dits médicaux.
· Les SMUR du département (pour le Bas-Rhin, par ordre alphabétique, les SMUR de Haguenau, Saverne, Sélestat, Strasbourg et Wissembourg) constituent les moyens des interventions qui nécessitent la mise en œuvre de moyens de réanimation. Ces moyens ont été décrit plus haut dans cet exposé.
· Les Sapeurs Pompiers représentent en France la structure de secours la plus nombreuse en personnels et la mieux équipée en personnels. Le cadre juridique de leurs interventions est fixé par la loi du 22 juillet 1987, dite loi Sécurité Civile. La mission primaire des pompiers a été la lutte contre le feu ; d'autres missions se sont ajoutées progressivement, en particulier les missions d'assistance à personnes. Cette mission repose sur le Service de Santé et de Secours Médical (SSSM) qui regroupe un grand nombre de médecins, surtout généralistes, en particuliers dans les secteurs ruraux. Ces médecins sont appuyés par un réseau très dense de Véhicules de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés (VSAB), disséminés à travers tout le département, au Niveau des Centres de Secours. Les interventions du Service Départemental d'Incendie et de Secours sont coordonnées par le Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours (CODIS), gérant les appels "18", en liaison étroite avec le Centre de Réception et de Régulation des Appels gérant les appels "15" et "112". Les VSAB sont des moyens de proximité, capables d'intervenir dans des délais brefs, dont l'intervention sera complétée, en cas de besoins, par un moyen SMUR. Leurs interventions se font sous la coordination du médecin régulateur du SAMU (circulaire du 18 septembre 1992), grâce à un réseau radio dédié, dit réseau Secours et Soins d'Urgence (SSU).
· Les médecins installés à travers l'ensemble du département sont les moyens de proximité idéaux pour répondre aux appels d'urgence. Qu'ils soient médecin traitant, médecin de garde, médecin participant à une association d'urgence ou de permanence des soins, ils sont à même d'intervenir, soit comme moyen unique pour des pathologies ne nécessitant qu'une prise en charge à domicile, soit comme moyen de proximité en attendant l'arrivée de moyens complémentaires pour les urgences plus lourdes.
Des moyens non médicaux trouvent aussi leur place dans la chaîne des urgences médicales.
· Les ambulanciers privés représentent un moyen de transport des patients très fréquemment utilisés par le médecin régulateur. Il comporte un équipage dont l'un au moins des membres est titulaire d'un Certificat de Capacité d'Ambulancier (CCA), formation dispensée dans le cadre des missions du SAMU (CESU). Le médecin régulateur est susceptible de mettre en œuvre deux types de véhicules appartenant à des compagnies d'ambulances privées.
· Les véhicules de catégorie A sont réservés pour les urgences ne nécessitant pas la mise en œuvre d'un médecin, mais justifiant néanmoins d'une prise en charge rapide. Ils bénéficient d'une signalisation du même type que les Unités Mobiles Hospitalières du SMUR et leur mise en œuvre est réservée au médecin régulateur du Centre 15.
· Les véhicules de catégorie C sont les moyens de transport sanitaire utilisés pour les transports programmés ou ne transitant pas par le Centre 15.
· Les organisations de secouristes participent à la mission d'Aide Médicale Urgente, en particulier par l'établissement de postes de secours sur les manifestations présentant un risque potentiel. Par contre, leur activité de transport sanitaire est limitée : le transport d'un patient n'est possible que si l'un au moins des secouristes de l'ambulance est titulaire d'un CCA. Il existe par contre des conventions qui régissent leur collaboration avec les secours publics dans les cas de situation de crise.
· Les forces de police et de gendarmerie sont des partenaires occasionnels de l'Aide Médicale Urgente, en particulier sur la voie publique ou lors de situations de crises. La collaboration avec elles se fait dans le respect strict des règles régissant le secret professionnel, tel qu'il est défini par la Loi et le Code de Déontologie Médicale.
Le suivi de la décision
Le suivi de la décision prise et sa bonne exécution sont de la
responsabilité du médecin régulateur du Centre de Réception
et de Régulation des Appels dans la mesure où il se donne les
moyens de l'assurer. C'est ainsi qu'il est destinataire d'un bilan du moyen
engagé dans les minutes après son arrivée sur les lieux.
Ce bilan lui parvient par radio (fréquence SAMU, canal SSU, fréquence
Croix-Rouge) ou par téléphone. Ce moyen est actuellement préféré
car il est un meilleur garant du secret professionnel car les réseaux
radio analogiques actuellement en utilisation peuvent être écoutés
avec facilité à l'aide de matériels de faible coût
; ce problème sera résolu lors de l'adoption d'un standard de
radio numérique.
Au vu du bilan qui lui est transmis par le moyen sur place, le régulateur peut, soit estimer que les secours sont suffisants, soit décider d'envoyer des moyens supplémentaires en renfort.
L'organisation de l'hospitalisation, le cas échéant, est aussi de la responsabilité du médecin régulateur. Il lui appartient de trouver une place pour le patient dans un service adapté à la pathologie qu'il présente et capable de l'accueillir. Il prépare son admission en transmettant à l'équipe médicale du service de destination les éléments en sa possession concernant le patient.
Toute une organisation au service du patient
La prise en charge de tout problème médical, mais plus particulièrement
des situations urgentes, est l'unique but de cette organisation.
Passant de la gestion des interventions de réanimation à un éventail bien plus large de situation de détresses médicales, l'activité du SAMU Centre 15 du Bas-Rhin atteint des chiffres importants : en 1998, près de 125 000 affaires ont ainsi été suivies par le personnel du Centre de Réception et de Régulation des Appels, allant de la demande de l'adresse de la pharmacie de garde au transport sanitaire à longue distance en avion de patients sous anesthésie générale en passant par les conseils médicaux et la prise en charge tous types de pathologies médicales, chirurgicales ou traumatiques.
Au SAMU Centre 15 du Bas-Rhin, un nouveau problème attend une réponse rapide toutes les quatre minutes…